太原东山王封煤业有限公司“9·28”一般顶板事故调查报告

2020 年 9 月 28 日 22 时 48 分，太原东山王封煤业有限公司（以下简称“王封煤业”）井下三采区回风大巷绞车硐室开口处发生一起顶板事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 350.63 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，经请示山西煤矿安全监察局同意，2020 年 9 月 30 日山西煤矿安全监察局太原监察分局组织太原市应急管理局、公安局、总工会、能源局、国有资产监督管理委员会成立了王封煤业“9·28”一般顶板事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请太原市监察委员会派员参加。事故调查组下设领导组、技术组、综合管理组，并聘请有关专家协助调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、技术认定及 综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、经济损失 及报告情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范和整改措施。

一、事故单位基本情况

（一）太原东山煤电集团有限公司概况 太原东山煤电集团有限公司（以下简称“东山煤电集团”） 是太原市地方国有企业，由太原市国资委出资成立，现有四座生产矿井，分别为李家楼、东峰、王封、五龙煤业，一座建设矿井为东兴煤业，所属五座矿井设计生产能力总计 420 万吨/年。其他子公司有东祥和房地产开发公司、顺德仁公司、煤机制造厂、智恒成科技公司、太原市煤矿三级培训中心等。东山煤电集团设置有安全监督管理处、生产（建设）技术处、地质测量处、机电运输处、通风处及调度指挥中心等部门，在册人数 3776 人，各专业技术人员 660 人，安全管理人员 260 人。

营业执照证号：91140100051987****，有效期：2012 年 8月 24 日至 2032 年 8 月 21 日。

安全生产许可证证号：（晋）MK 安许证字〔2020〕DQ*******，有效期：2020 年 05 月 18 日至 2023 年 05 月 17 日。

（二）太原东山王封煤业有限公司概况

1. 矿井概况

王封煤业是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室《关于太原市国资委煤矿企业兼并重组整合方案（部分）的批复》（晋煤重组办发〔2009〕47 号文）批准的单独保留矿井， 地方国有煤矿，是东山煤电集团全资子公司，位于太原市万柏林区王封乡王封村。王封煤业于 2010 年 12 月 27 日正式开工建设，2017 年 5 月 12 日建成投产，并取得相关证照，事故发生时矿井处于正常生产状态。

2. 持证情况 矿井证照齐全，且均在有效期限内：

采矿许可证证号：C140000200911122004****，有效期：2019年 10 月 24 日至 2022 年 10 月 24 日，批准开采 3#～9#煤层，开采深度标高为+1300m～+1050m。

安全生产许可证证号：(晋)MK 安许证字〔2019〕D1*******， 有效期：2019 年 11 月 5 日至 2022 年 10 月 24 日。

营业执照证号：91140000110100****，有效期：2005 年 9月 30 日至 2025 年 9 月 30 日。

矿长刘某旺持有煤矿主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期：2019 年 7 月 26 日至 2022 年 7 月 25 日。

3. 安全管理机构设置情况 王封煤业安全管理机构齐全，矿级领导机构中，党委书记、董事长、总经理由一人兼任，另有安全、生产、机电、经营四名副总经理以及党委副书记、总工程师和通风助理。下设一个综采队，一个掘进队，另有通风队、机运队、探水队，共五个生产作业队组，并设有通风部、安全部、机电运输部、地质测量部、生产技术部、调度指挥中心、应急救援中心及行政管理、后勤管理等 14 个部门。

4. 各系统基本情况

（1）  开拓系统王封煤业采用斜井开拓，井田内布置三个井筒，分别为主斜井、副斜井、回风斜井。井下设计单水平（+1080m）开采 8#、9#煤层，其中 8#煤层已于上世纪采用房柱式采煤工艺采空，现开采 9#煤层，放顶 8#煤层遗留煤柱。井田内划分为三个采区，二采区现布置 9203 一个综放工作面，9201 备用工作面已形成，准备开拓三采区回风大巷。

（2）  通风系统

矿井采用中央分列抽出式通风，选用两台 FBCDZ-6-№19A 型轴流式通风机，电机功率为 2×110kW。回风斜井井口安装防爆门，安全出口安设两道正反向风门。主斜井进风量 915m3/min， 副井进风量 2217m3/min，回风斜井回风量 3236m3/min。矿井通风系统合理可靠、风量充足，满足矿井通风要求。

（3）  提升运输系统

主斜井安设一部 DTL80/20/132 钢丝绳芯胶带输送机，担负原煤运输任务， 带宽 800mm ， 配用 YBBP315S-4 电动机、MC3PLSF07 减速器，带式输送机各项保护功能齐全。副斜井安装一台 JK-2.0×1.5P 提升绞车，担负矿井材料运输任务。绞车滚筒直径 2.0m，滚筒宽度 1.5m，电机功率 160kW， 各类保护装置齐全有效。

（4）  排水系统

井底车场设置中央水泵房，安装 3 台 MD155-30×9 型离心泵，额定功率 200kW。主、副水仓容量分别为 510m3 和 250m3。两趟主排水管路选用Φ159×5 无缝钢管，沿副斜井敷设至地面。

二采区设置有采区水泵房，安装 3 台 MD155-30×5 型离心泵，额定功率 110kW，主、副水仓容量分别为 90m3 和 45m3。

（5）  压风系统

矿井地面空气压缩机房安装 3 台 AC11008 型螺杆式空气压缩机，两台工作，一台备用，额定流量 23.2m³/min、压力 0.8MPa，电机功率 110kW，风包容积 4m³,压风管路经副斜井敷设至井下各用风地点。

（6）  防尘洒水系统

矿井建有 600m³消防水池和 200m³污水处理水池，通过管路输送到井下各用水地点。

（7）  供电系统

矿井采用双回路供电，主电源为引自化客头 35kV 变电站的10kV 线路，供电距离 4km；备用电源为引自西铭 110kV 变电站的 10kV 线路，供电距离 8km。

（8）  六大系统

矿井安装有 KJ350X 安全监测监控，KJ301 井下人员定位和KT-173 型通信联络系统，选用 ZYJG 压风自救系统、KGS 供水施救系统，紧急避险系统齐全。

（三）事故发生区域情况 1. 事故发生地点情况

事故发生地点位于三采区回风大巷绞车硐室开口处。

三采区回风大巷设计长度 745m，截至事故发生前已施工44m。设计绞车硐室 7.6m，尚未施工，事故发生时正在进行绞车硐室开口前准备工作。三采区回风大巷沿9#煤层留顶煤（厚0.9m） 起底掘进。8#煤层平均厚度 4.3m，9#煤层平均厚度为 3.4m，8# 与 9#煤层间距 0.75m，为灰黑色砂质泥岩（9#煤的直接顶）。8# 煤直接顶为平均厚度1.42m 的灰色石灰岩和平均厚度5.14m 的灰黑色泥岩，老顶为平均厚度 2.8m 深灰色石灰岩。该巷道上覆 8#煤层为刀柱式采空区。三采区回风大巷于 2018 年 11 月 30 日之前掘进施工 44m，于 2018 年 12 月 7 日封闭，2020 年 9 月 3 日重新启封。

2. 事故区域作业规程制定和落实情况 2020 年 9 月 16 日王封煤业制定了《3-1#交岔点及绞车硐室施工安全技术措施》并在掘进队贯彻学习，2020 年 9 月 23 日组织施工。

事故发生前，原 29#U 型钢棚已替换为 12#工字钢梯形对棚支护，共替换 11 架，间距 880mm，总长 8.8m；绞车硐室开口处6m 长 12#工字钢抬棚已架设完成，已回撤 6 架原 29#U 型钢棚腿及部分 12#工字钢梯形对棚棚腿。事故发生时，正回撤第 7 架与第 8 架工字钢对棚间的 U 型钢棚腿。（详见图 1）

图 1 王封煤业 3-1#交岔点及绞车硐平、断面图

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过 9 月 28 日 14 时 30 分许，王封煤业掘进队跟班副队长梁某兴主持中班（16:00 至 24：00）班前会，参会人员有班长王某勤、工人王某安、王某九、李某堂、卫某学及电工王某魁，当班安排三采区回风大巷 3-1#交岔点及绞车硐室开口处作业任务，包括支设木点柱、起底、清渣、回撤棚腿等工作。

15 时 30 分许，中班 7 人开始入井，行至回风大巷与 9203 回风顺槽交叉口处附近碰见早班（08:00-16:00）跟班副队长张某明，张某明向梁某兴简要说明了作业地点情况，并告知梁某兴中班接着架设未完成的抬棚，同时要支设木点柱加强支护，另外3#联巷刮板输送机断链需要修理。16 时许，梁某兴等 7 人到达作业地点，梁某兴和王某魁二人先修理刮板输送机，王某勤和王某安负责架设早班未完成的抬棚，王某九、李某堂、卫某学起底清渣。王某勤和王某安支设完抬棚第二根柱腿后，王某勤开始和王某九一同清渣，位置约在第 9 架至 10 架工字钢棚间，王某安一人在工作面刮板输送机附近清渣，并负责开停刮板输送机。

17 时许，安检工宁某田到达作业地点，见抬棚已架设完毕，李某堂、卫某学正在抬棚下打木点柱，随后开始安全检查。

20 时许，梁某兴修理完两部刮板输送机后进入三采区回风大巷同王某勤、王某九一同起底清渣，安检工宁某田离开，前往9201 备用工作面检查。此时，李某堂与卫某学已支设完抬棚梁下 4 根木点柱，开始支设第 5 架梯形棚木点柱，至 22 时许，二人相继支设完第 5、6 架梯形棚木点柱。支设第 7 架梯形棚木点柱时，由于该架梯形棚紧靠原有 U 型钢棚，U 型钢棚腿上端弯曲部分影响木点柱支设，需要先拆除该架 U 型钢棚腿。李某堂、卫某学二人使用风镐凿了会儿 U 型钢棚腿周围底板后发现底板坚硬，作业困难，于是卫某学取来手拉葫芦吊挂在抬棚梁上，回撤棚腿。

22 时 30 分许，电工王某魁离开该作业地点，梁某兴进入三采区回风大巷清渣作业点以里，吊挂掉在底板上的风筒传感器线缆，王某勤出去通知王某安启动刮板输送机。22 时 48 分许，王某勤返回清渣作业点时看到卫某学站在皮带过桥上拉动手拉葫 芦，李某堂在下方，突然顶板垮落下来，王某勤急忙向巷道里侧跑，但被顶板垮下的背板、工字钢梁砸中后背，跪趴在地，位置约在第 9 架梯形棚下方。与此同时，王某九正在工作面刮板输送机机尾清渣，梁某兴此时也刚回到清渣点，两人听到“轰隆”巨 响声，立即向巷道里跑，躲开了垮落的顶板。正前往刮板输送机头准备启动设备的王某安听到响声立即跑回向巷道内大喊，无人应答，随即电话向矿调度室汇报三采区回风大巷作业地点发生了冒顶事故。

（二）事故报告情况

2020 年 9 月 28 日 22:48 事故发生后，掘进队当班工人王某安随即向矿调度汇报了事故，当班调度员吕某峰接到报告后立即通知值班领导总工程师刘某江，刘某江通知生产副总经理金某， 二人一同前往调度室。在赶往调度室的同时，刘某江电话通知了矿董事长兼总经理刘某旺。矿方自行组织抢险救援直至 29 日上午仍未向上级有关部门汇报事故情况。9 月 29 日 11 时 45 分， 刘某旺才电话向东山煤电集团董事长张某计汇报事故情况。

9  月 29 日 11 时 30 分，山西煤矿安全监察局太原监察分局接到省局电话转来群众举报：王封煤业 9 月 28 日发生顶板事故， 有人员被困。太原监察分局立即安排人员前往王封煤业进行核查。核查人员于 13 时 30 分到达王封煤业，在核查过程中矿方承认：28 日 22 时 48 分，井下三采区回风大巷绞车硐室开口处发生一起顶板事故，5 人被困，井下目前仍在抢险救援中。15 时， 矿方启动事故信息上报程序，将事故情况上报至太原监察分局及政府有关部门。

王封煤业在事故发生后未按规定上报，属瞒报事故。

（三）事故应急处置情况 1. 事故单位应急处置情况

（1）  应急预案启动情况

事故发生后，被困的梁某兴、王某九、王某勤经自救互救脱险，伤势较轻的梁某兴、王某九又将附近被压的李某堂救出，四人挤在相对安全的掘进机右侧履带旁等待救援。事故地点倒下来的梯形棚梁和左帮棚腿形成三角形通道，位于巷道左帮底部，但从该通道口往外约 2m 处堵塞，无法逃生。

2020 年 9 月 28 日 23 时，刘某旺、金某和刘某江三人到达调度室，简单商议后决定启动应急救援程序，刘某旺在调度室指挥，刘某江和金某入井组织抢险救援。

东山煤电集团公司董事长张某计接到事故报告后，召集王某亮、王某强、郭某宏于 9 月 29 日 13 时 30 分许赶到王封煤业， 协助指挥抢险救援。

（2）  控制危险源及防范次生灾害发生情况

煤矿发生事故后，现场救援人员在事故范围内使用单体支柱等加强支护，同时用铁锹等工具小心排渣，防止误伤被困人员。

2. 事故地人民政府应急处置情况 2020 年 9 月 29 日 15 时 10 分左右接到事故报告后，太原市人民政府第一时间启动应急救援预案，主要领导及相关部门负责人立即赶赴现场，成立太原市政府“9·28”王封煤业事故抢险指挥部。太原市矿山救护队一行 16 人应招赶赴现场救援，并启

动《太原市矿山应急救援队伍服务保障联动机制》，于 15 时 28 分左右向西山煤电集团矿山救护大队发出事故召请，16 时 32 分左右西山煤电集团矿山救护大队一个小队到达王封煤业副井口 待命。

事故发生时现场共有7 人作业（冒落区以外2 人已自行升井、

冒落区及附近 5 人被困）。9 月 29 日 15 时 45 分，被困的梁某兴从掘进机底部缝隙看到洞口内有灯光照进来，并听见外面人员呼喊，随即爬过去用灯光向外照并呼救。在和营救人员取得了联系后，梁某兴和王某九将受伤的王某勤扶到通道口，接着王某勤、 梁某兴、王某九依次爬了出去，救援人员将三人抬送升井，送往西山煤电职工总医院进行救治。李某堂被救出升井后，经 120 医务人员确认死亡。最后一名被困矿工的搜索工作成了此次救援工

作的重点和难点，同时由于受井下现场环境限制，一度影响救援进程：一是在冒落区支护风险高，8#煤层直接顶属石灰岩，破碎过程中振动造成周边碎石掉落，随时威胁现场工人及救护队员生命安全；二是冒落区支护难度大，由于事故地点断面大，冒落区高达 7m；三是安全工作范围小，事故地点能够容纳的现场作业人员少，需要合理安排人员循环作业。经调整救援方案，采用小断面 U 型棚掩护推进的方式进行，U 型钢棚上部铺设 4 根工字钢梁作为前探支护，两帮及顶部挂圆木进行二次支护，截止救援结束，共架设 U 型钢棚 5 架、木棚 1 架，累计推进 6.4m。

10   月 2 日 15 时 45 分许救援人员发现最后一名遇难矿工，在矿山救护队指战员现场指挥下于19 时25 分许将遇难矿工清理出冒落区，19 时 49 分许将其抬至地面，经 120 最终确认死亡。

此次太原市矿山救护大队累计出动指战员 77 人次，出动车辆 15 台次，累计救援时间 78 小时。

3. 应急救援成效 本次事故抢险救援响应比较及时，抢险救援方案合理，措施得当，未造成次生事故。

三、事故原因分析

（一）事故原因分析

1. 事故发生的技术原因

（1）  物的不安全状态

王封煤业 8#、9#煤层距离较近，层间距平均 0.75m，属易破碎的砂质泥岩，8#煤层为刀柱式采煤工艺形成的采空区，造成沿

9#煤掘进的三采区回风大巷顶板破碎，主动支护效果差，依靠架棚被动支护，是物的不安全因素。

（2）  人